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<健康保険ご担当者様へ>被扶養者確認調書に添付いただく申立書について

2019年09月24日

 日頃は当健康保険組合の事業運営にご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。

 18歳以上の被扶養者の方を対象に資格確認調査を実施いたします。

 10月初旬に調査対象の加入事業所様へ「被扶養者確認調書」のご案内を

発送いたしますので、期日までにご提出いただきますよう調査へのご協力

をお願いいたします。

 

 「被扶養者確認調書」をご提出いただくにあたって、「申立書」の添付が必要

な被扶養者の方につきましては、下記のファイルをクリックして印刷していただ

き、被保険者が記入・捺印のうえ、「被扶養者確認調書」に添付いただきます

ようお願い申し上げます。

 

※ 記入例及び添付書類一覧については、発送する「被扶養者確認調書」に同

   封するものと同一のものです。

 


ファイルダウンロード :  申立書及び申立書ご記入の際の注意点

ファイルダウンロード :  被扶養者調書の記入例

ファイルダウンロード :  被扶養者調書の添付書類一覧

ダウンロード&保存するには、
リンクをマウスで右クリック(MacOS の場合はクリック長押し)して、
[ 対象をファイルに保存 ] などのメニューから保存を行ってください。



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